本刊编辑部 | 张桔

编者按

高碑店社区卫生服务中心在提升基层医疗服务能力中的实践

张兴祥认为，在分级诊疗改革进入人们的视线前，新医改最难啃的“硬骨头”——公立医院的改革始终没有一条较为清晰的路径。大医院的“虹吸效应”不断加剧医疗资源分配的不均，越来越多的优质医疗资源集中于大医院，导致大量本可在基层社区就诊就医的患者被“虹吸”到大医院，“倒三角”结构非常突出，导致小病、慢病向大医院聚集，结果使大医院始终处于“战时状态”，人满为患，不堪其负。

医疗器械指数选取中证全指样本股中的医疗保健设备与用品行业股票组成，以反映该行业股票的整体表现，目前指数包含66个成分股，占医疗器械所有上市公司数量的2/3以上。

（2）两年来，在前期合作的基础上，在东城区卫生计生委的支持和东城区社区卫生服务管理中心的组织管理下，开展了“协和-东城社区医生培养（精鹰、雏鹰）计划”，带教东城区社区医生30余名。其中，作为社区全科师资的高年资全科医生“精鹰”约占2/3，近期接受过全科住院医师规范化培训的“雏鹰”约占1/3。这些社区医生每周要跟随以普通内科为核心的全科学系师资出诊1次，每个月要参加北京协和医院全科规培生巡诊2次。经过1年的培训，多数“精鹰”和“雏鹰”都能够在北京协和医院普通内科门诊独立接诊部分患者，部分“精鹰”学习了如何进行反馈等临床带教技能；参加巡诊则从被动听课逐渐变成主动参与、积极提问和发言。通过与固定的带教教师建立密切联系，社区医生不仅拓展了医学专业知识，提升了病史询问、体格检查、决策与沟通等接诊技能，更重要的是，在潜移默化中学习到了“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神，能够在日常工作中逐步改进临床思维、行医行为及教学意识，也为带教医学生的社区实践课程准备了更强大的师资力量。

2006年以来，经过十年多的不懈努力，东城区社区卫生事业得到长足发展，取得了明显成效，作为第一生产力的人才队伍状况较前有了明显提升。截至2017年底，全区社区卫生服务机构人员编制1 553人，在编1 125人，编制到位率72.4%。其中卫生技术人员1 015人，占在编人员的90.2%，在编全科医师（含中医全科医师）320人，区内每2 660名常住人口拥有1名全科医生，情况较其他地区乐观。

从学历而言，研究生及以上121人，占在编人员的10.8%；本科504人，占在编人员的44.8%；专科及以下

500人，占在编人员的44.4%。从职称而言，高级职称61人，占卫生技术人员的6.0%；中级职称383人，占卫生技术人员的37.7%；初级及以下职称571人，占卫生技术人员的56.3%。

自2017-04-08北京市实施医药卫生综合改革以来，监测数据显示，4月8日—12月29日东城区社区卫生服务机构门急诊量同比增长27.22%［4］。2017年国家基本公共卫生服务项目由2016年的12项增至14项，工作量的不断增加在一定程度上加剧了全科医生数量不足的问题。

落实分级诊疗制度是新医改的重要任务之一，吸引和留住全科人才、提高基层全科医生的诊疗能力是实现分级诊疗的决定因素［5］。由于现阶段人才引进困难，针对上述问题，在前期分工协作和医联体建设的基础上，在留住人才方面做文章。

（1）投入专项经费用于全科人才培养。评估人才队伍现状和需求，建立全科人才培养长效机制，每年设立专项人才培养经费100万元，组织专家精心设计针对性、连续性、广覆盖的人才培养项目，分层分类实施精准培训。（2）充分发挥医学院校在人才培养中的作用。①与北京大学医学部合作，签订为期3年的优秀社区卫生人才培养合作协议，充分利用北京大学医学部及相关医疗、卫生机构的优质资源，分批开展全科医师、社区护理、预防保健、管理等骨干精品培训班，做好各专业人才储备。②重视高端人才选拔培养，开拓海外人才培养渠道。与加拿大麦吉尔大学家庭医学系合作开展全科医学高端人才培养。③结合医药分开综合改革，与北京大学医药管理国际研究中心合作开展“社区合理用药综合能力提升项目”，很大程度上提高了骨干全科医师和药学人员的合理用药能力和水平。（3）高标准创建全科医师社区教学基地。东城区有3家社区卫生服务中心被北京市评为全科医师规范化培训社区实践教学基地，每年承担临床和中医专业全科医师规范化培训的社区实践带教任务。2017年天坛社区卫生服务中心成为北京市首批10家“北京市基层医疗卫生服务机构慢性呼吸系统疾病防治社区创新服务基地”之一，体育馆路社区卫生服务中心创建为北京市30家“心脑血管事件风险综合管理基地”之一。同时，多年来东城区各社区卫生服务机构作为北京协和医学院、北京大学医学部、首都医科大学、皖南医学院、徐州医学院等多家医学院校的临床、护理等多专业的社区实践教学基地，接收数百名医学生完成在社区的学习计划。教学相长，通过给医学生开展带教工作，也促进了社区医务人员业务能力的提升。目前，东城区有7名全科医生入选“北京市全科医学百名优师计划”，获评“优秀师资”，其中2人获得“十佳优秀师资奖”、1人获得“教学能力展示二等奖”。（4）充分发挥医联体在人才培养方面的作用。与北京协和医院合作，启动全科医师培养“雏鹰”和“精鹰”计划。自2017年起，每年在社区选拔10名高年资全科医生骨干，选拔5~10名低年资全科医生骨干，在北京协和医院进行为期1年的跟师培养，每名学员都有指定的带教教师，采取每周跟师出门诊、参加病区查房、病案讨论、参与科研课题、学术活动等方式，提升全科医疗水平。首批“雏鹰”和“精鹰”已得到签约居民的广泛认可，提高了常见慢性病的综合诊疗能力，能够识别出一些严重疾病的早期症状、体征，及时采取有效措施，更好地发挥“健康守门人”作用，其中1人获得“2017年北京市基层医生呼吸疾病知识技能练兵大赛”第二名，并代表北京市参加全国决赛获二等奖。此外，也带动了基层全科医生教学、科研能力的提升，1名“精鹰”在全国全科大会做病例分享，1名“精鹰”、2名“雏鹰”做论文交流。（5）加速建立社区卫生服务薪酬增长机制。增加岗位和事业发展的吸引力，提高社区医务人员的职业获得感。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求［6］，合理核定政府办基层医疗卫生机构绩效工资总量，提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平，使其工资水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接。（6）加快落实《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）的步伐。符合条件师资受聘医学院校相应的教师专业技术职务可以增加全科医师的职业荣誉感；鼓励二三级医院有关专科医师参加全科医生转岗培训，对培训合格的，在原注册执业范围基础上增加全科医学专业执业范围，允许其在培训基地和基层医疗卫生机构提供全科医疗服务，以改善基层全科医生数量不足的状况，促进分级诊疗制度落到实处。

随着新医改、分级诊疗、家庭医生签约服务工作的深入推进，东城区居民利用社区卫生服务的次数逐渐增加，全科医生作为社区卫生服务的提供主体，是确保服务质量、提升家庭医生团队服务能力和居民获得感的核心力量，开展在岗全科医生能力培养是持续提升社区服务能力的关键。我区社区卫生服务机构在岗的全科医生，面临着工作任务和工作量不断增加、人员数量不足的问题。根据北京市社区卫生服务管理中心统计的数据，2017年东城区社区卫生服务机构总诊疗人次达248.93万，全区重点人群签约236 301人，全人群签约317 860人，签约率37.35%。2017年东城区社区卫生服务人员编制到位率仅为72.4%，为保证既能完成日常工作又能有效地开展全科医生培训，东城区利用社区卫生服务的信息化资源优势开展远程培训与视频教学，弥补在岗培训常见的工学矛盾，建立以区级教学基地为核心、以社区卫生服务信息系统为平台、以社区卫生远程会诊服务系统为补充的全方位的信息化教学模式，具体情况如下。

（1）系统操作培训不到位，制度管理不健全，均可影响信息系统的稳定运行，从而影响培训效果。因此，需要强化对专业人员的信息系统培训，制定工作制度，保证系统的平稳运行。①熟练操作信息系统的技术员是保证系统安全、高效运行的关键之一，因此，系统能否真正成功实施，很重要的一点就是最终的业务操作员对系统的使用程度和接受程度。培训能提高系统的运行质量，通过培训，使业务操作员能自如地使用系统所提供的功能，这样才能真正发挥出该系统的先进性和高效性，使工作效率大幅提高。②培训时要注意区分，信息技术维护和业务操作是不同的功能，一定不能期望把全科医生培养成信息操作的技术员，不要增加一线医务人员的负担，这样才能使信息系统真正成为医务人员和管理人员的帮手，真正提高工作效率。③建立健全信息系统各项管理制度，并与相关业务培训制度相吻合。

高碑店社区卫生服务中心服务面积15.28 km2，常住人口11.8万，中心占地面积7 235 m2，建筑面积

3 400 m2，开放床位33张，下设8家社区卫生服务站，现有职工152人。高碑店社区卫生服务中心是全国示范社区卫生服务中心，是“全国百强社区卫生服务中心”，是中国社区卫生协会社区卫生培训基地、北京市中医管理局中医全科医生培训基地、首都医科大学全科医学社区实践基地、北京协和医院全科医生规范化培训基层实践基地、北京朝阳医院全科医生规范化培训基层实践基地。

在深化医改的过程中，北京市朝阳区建立了“四片四纵一体系”的医联体整体架构，包括4个片区医联体和4个专科医联体。高碑店社区卫生服务中心是中部医联体的成员单位之一，中部医联体的牵头单位为北京朝阳医院，随着朝阳区医联体工作的整体推进，北京朝阳医院与本中心建立了多项合作机制，包括预约转诊绿色通道、检验检查直通车、影像心电远程会诊、医联体内检验结果互认、责任主任工作机制、专全团队合作机制、基本医疗考核评价机制等。

通过开展上述实践，高碑店社区卫生服务中心的医疗服务能力有了明显提升，服务量不断增加，患者信任度提高，但在发展过程中仍存在一些问题。（1）编制和薪资待遇问题。自2017-04-08北京医药分开综合改革实施半年以来，北京市基层医疗卫生机构的门诊量上升了14.7%［4］，国家基本公共卫生服务项目增加至14项，任务量不断增加，但人员编制未发生变化，导致基层人力不足，现有医务人员工作压力较大。同时，基层医务人员的薪酬机制尚未完善，在一定程度上影响了基层吸引并留住人才。随着分级诊疗制度的逐步推进，患者将不断向基层医疗卫生机构分流，为保证患者能够享受满意的医疗卫生服务，建议核定合理人员编制、确定合理的薪酬水平。（2）医保报销比例问题。开展家庭医生签约服务是为了引导居民基层首诊，但由于不同级别医疗机构的医保报销比例差别不大，部分居民更愿意选择到二三级医院就诊，导致家庭医生签约服务难以覆盖到这部分居民。因此，建议调整患者在不同级别医疗机构的医保报销比例或起付线、报销封顶费用，医保政策向签约患者倾斜，从而提高家庭医生签约服务对居民的吸引力。（3）全科医生的职业前景问题。全科医生是基层医疗卫生服务的提供主体，全科医生的技能水平直接影响基层医疗卫生服务的整体水平。让全科医生在专业上有造诣，在职业上有发展，自身价值得到体现，受到社会尊重，将更加有利于全科医生队伍建设，进而真正实现“强基层”。

在培训中的收获和体会包括：（1）建立良好的医患关系需要“共情”。北京协和医院的检验检查设备较多，但带教教师依然十分重视基础的物理检查，这恰好是目前部分社区全科医生在临床中容易忽视的问题。为患者提供基础的体格检查，一方面可以发现一些诊断线索，另一方面也能让患者感受到医生的重视，有利于良好医患关系的建立。一名合格的医生应该学会与患者“共情”，即学会站在患者的角度理解其各种情绪反应，为患者提供诊疗建议。（2）全科理念需要贯穿诊疗过程。我们在整个诊疗过程中，既要关注患者的身体健康，也要关注患者的心理健康。在问诊阶段，要避免习惯性思维，注意多采用开放性问题。倾听是建立良好医患关系的第一步。（3）学会获得患者的共识和支持。发现疾病问题后，除给予药物治疗外，也要加强对患者的健康宣教，对于治疗依从性差的患者，要注意寻找原因，然后与患者达成共识，以保证后续治疗。（4）病情的管理要注意轻重缓急。通过学员书写SOAP病历、教师修改、学员重新书写SOAP病历的过程，让学员开始思考诊疗流程中应该更加重视的问题。如在病情评估阶段，不仅包括对疾病的诊断和鉴别诊断，也包括对病情轻重缓急的判断、患者对疾病的认知情况、疾病对患者心理状况的影响等；在诊疗计划制定阶段，不仅限于开具药物处方，也要根据评估中的问题在连续随访中逐一解决。（5）要注重日常工作的总结。培训过程中，除门诊跟诊外，临床巡诊病例讨论也很有特色。针对临床具体病例，从问诊、体格检查、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗各环节，从不同专科角度到心理与人文关怀各方面开展深入讨论，既可以增加学员的专业知识，又能帮助学员构建思维框架。

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